top of page

PERFIL DE SALUD INICIAL

INFORMACIÓN DEL PACIENTE

Nombre Completo*

Cédula*

Celular*

Género*

Masculino

Femenino

Otro

Email*

Edad*

Fecha de nacimiento*

Día

Mes

Año

Ciudad*

Localidad*

DIAGNÓSTICO MÉDICO

¿Se siente enfermo/a?*

Si su respuesta anterior fue "SI" Por favor indique con sus palabras que síntomas tiene y cómo se siente.

¿Es alérgico/a a algún medicamento?*

En caso afirmativo. ¿A cuál/es?

¿Toma algún medicamento?*

Si su respuesta fue "Si", ¿Cuál/es?

¿Cómo se siente la mayor parte de la semana?

Por favor seleccione una o más opciones segun corresponda. La mayor parte del tiempo siento...

Cansancio o con falta de energía

Agotamiento físico y/o mental

Dolor en las articulaciones

Dolor muscular y espasmos

Dolor tipo corrientazo u hormigueo en el cuerpo

Dolor en hombros, brazos y cuello

Dolor en todo el cuerpo por golpes, heridas o trauma

Dolor intenso después de realizar actividad fisica

Bronquitis

Infecciones virales y/o gripas frecuentes y ocasionales que tardan en mejorar

Asma, bronquitis, amigdalitis y otitis media

Rinitis alérgica

Mucho sueño durante del día

Pérdida de atención

Pérdida de memoria

Inestabilidad emocional (ansiedad, irritabilidad)

Altos niveles de estrés

Sintomas de menopausia

Dolor de cabeza

Depresión o tristeza

Indigestión, gases, estreñimineto o diarrea

Gastritis, heruptos, náuseas y/o reflujo

Insomnio

Alergias, manchas en la piel y/o acné

Infección urinaria o calculos renales

Retención de líquidos

Seleccione la opción que más se sienta identificada/o.

Por favor seleccione una o más opciones según corresponda.

Tomo licor frecuente, dieta alta en grasas, comida rápida, ultraprocesados o tomo medicamentos todos los días.

Tengo obesidad, diabetes, colesterol alto y/o trigliceridos altos.

Me diagnosticaron hígado graso.

Me diagnosticaron Hipotiroidismo o Hipertiroidismo.

Soy deportista y quiero mejorar mi rendimiento y potencia, disminuir el agotamiento y molestias después del entrenamiento.

Soy atleta y quiero cuidar mi cartílago y articulaciones.

Ninguna de las anteriores

Home

bottom of page